Fogorvosi preparációk bondozott direkt restauráció esetén
A fogorvosi preparációk részletes áttekintése, és azok jelentősége a bondozott, direkt restaurációk végeredményére nézve.
A fogorvosi preparációk részletes áttekintése, és azok jelentősége a bondozott, direkt restaurációk végeredményére nézve.
Fogorvosként bizonyára Önöknek sem ismeretlen a fogak preparációja a bondozott, direkt fogpótlásokhoz. Sőt, valószínűleg egyfolytában ezt teszik, praxisuk szinte minden napján. Idővel ez a preparáció rutinná válhat: olyan megszokottá és ismerőssé, hogy már gondolkodni sem kell rajta. Pedig ebben a megszokott folyamatban még sok lehetőség rejlik. Vizsgáljuk meg alaposabban a preparáció során végzett összes lépést, és azt is, hogy miért olyan fontosak ezek a bondozott, direkt restaurációk végeredménye szempontjából.
Kezdjük az árnyalatokkal
Érzéstelenítés után, még mielőtt a fogorvos felvenné a kézidarabot, megtörténik a színegyeztetés. Néhány új, egyárnyalatú, mindennel összeillő anyag feleslegessé teheti ezt a lépést, akárcsak a fémtartalmú restaurációs eljárásokat. A fogorvosok többsége azonban manapság fogászati kompozit tömőanyagokat használ, hogy színben egyező tömést készíthessen pácienseinek. A többféle univerzális, vagy hagyományos restaurációs fogászati kompozit tömőanyagot használó fogorvosok számára az árnyalat-egyeztetés kritikus lépés a restaurációs folyamat végeredménye szempontjából, különösen az esztétikai zónában.
Az árnyalatok egyeztetéséhez három kulcsfontosságú szempontot kell figyelembe venni: a színárnyalatot, a színmélységet, és a szín-intenzitást. Ez az Albert Munsell szerinti három színdimenzió. A színárnyalat a néző számára érzékelt szín, a színmélység a szín élénksége, fénye, a színárnyalat pedig annak intenzitása. A VITA™ Shade Guide [Színkalauz] a színárnyalatot betűvel, a színmélységet pedig a számmal jelöli.
További kritikus szempont a természetes fogak fénnyel való reakciója. Ezért az áttetszőség (a fény átengedése), a fluoreszcencia (a fény elnyelése, majd kibocsátása) és az opaleszcencia (a fény visszaverődése és továbbítása) képességét is mindenképpen egyeztetni kell a környező fogakéval.1
Persze az árnyalategyeztetés a fenti, tudományos indoklás nélkül is meghatározó jelentőségű, és jól bevált technikákra van szükség a helyes kivitelezéséhez. Azért fontos, hogy az árnyalategyeztetés legyen az első lépés, mert a fog kiszárad a restaurációs folyamat során, és ennek következtében láthatóan megváltozik a színárnyalata. A probléma tehát nyilvánvaló, hiszen a környező fogak rehidratálódását követően a restaurált fog színárnyalata eltér a környezetétől. Ezért is kritikus fontosságú hidratált állapotban tartani a fogat az árnyalategyeztetés során. Természetes fényforrás használata szintén kiváló módja annak, hogy megtalálják a legjobban illeszkedő színárnyalatot. Mindig az aktuálisan alkalmazott tömőanyagoknak megfelelő színárnyalat-kalauzt használják, ne pedig egy univerzális változatot – és használat előtt győződjenek meg róla, hogy az nem fakult ki a napfény, vagy a fertőtlenítőszerek hatására.2
Az árnyalatok egyeztetéséről bővebben itt olvashat: Shade Secrets: Best Dental Practices for Getting Your Shade Matching Correct.
Az okklúzió vizsgálata
A páciens okklúziójának helyreállítása előtt nem árt ismerni az eredeti alapállapotot. A The British Dental Journal [Brit Fogászati Szaklap] a VITEKE (Vizsgálat, Tervezés, Kivitelezés, Ellenőrzés) mozaikszó használatát javasolja emlékeztető gyanánt. Először is kérjék meg a pácienst, hogy harapjon rá egy vékony artikulációs papírra vagy fóliára, amely statikus és dinamikus okklúziós jelöléseket hagy a fogon. Ezután gondolják végig, hogyan befolyásolja ez az információ az üreg kialakítását. Ezt követően végezzék el az üregalakítást. Végül, a restaurációt követően ellenőrizzék, hogy a restaurált okklúzió megegyezik-e a páciens eredeti okklúziójával.3
További részletekért a The British Dental Journal cikkében a vizsgálat, tervezés, kivitelezés, ellenőrzés folyamatáról, illetve az okklúzió ellenőrzésének fontosságáról kattintson ide.
Megfelelő izoláció
A bondozott kompozit restaurációknak jellemzően folyadéktól és szennyeződésektől mentes felszíne van szüksége a megfelelő tapadáshoz. Ehhez a restaurálni kívánt terület tökéletes izolálására van szükség. A nem megfelelő izolációban végzett restauráció kedvezőtlen következményekkel járhat – például érzékenységgel, szennyeződéssel, mikroszivárgással.
Minden fogorvos tudja, hogy a kofferdam hatékonyan izolálja a restaurálandó területet. Mindent egybevetve: kiváló nedvességszabályozó funkcióval rendelkezik, visszahúzza a lágyszöveteket, hogy könnyebben elérhetővé tegye az approximális térközt, fokozza a beteg biztonságát, megelőzve a káros fogászati anyagok és műszerek esetleges lenyelését, valamint megelőzi a fertőzést. A kofferdam további klinikai előnye, hogy könnyebb hozzáférést és jobb áttekinthetőséget biztosít az operatív eljárásokhoz. Ezenkívül megvédik a lágyszöveteket az éles fogászati eszközöktől és fúróktól, különösen a hátsó fogakon végzett restaurációs munka során. Végül, de nem utolsó sorban, sokkal jobb tapadási felület biztosít, ámbár ezt a tényt még nem igazolta teljes mértékben a szakirodalom.4
Ezen felül egyéb lehetőségek is vannak a megfelelő izolációra, ami azért remek hír, mert a fogorvosok többsége túl időigényesnek találja a kofferdam felhelyezését. Ilyen alternatíva például a Zyris Isolite® Whole Mouth Solution, amely egyszerre valósítja meg a fog izolációját, a megvilágítást és az elszívást. Az Isodry® változat szárazon tartja a területet, de ebben nincs világítótest.
Természetesen pár vattatekercs és a retrakció szintén mindig alkalmazható – sok fogorvos ezzel is messzemenőkig elégedett. Egy 2016-os kínai tanulmány azonban azt bizonyította, hogy a kofferdamos izolációban végzett restaurációk tartóssága jóval meghaladja a vattatekercses módszerrel készültek idejét, bár a szerzők véleménye szerint további tanulmányokra lenne szükség ebben a témában, a valóban releváns következtetések érdekében.5
A kofferdamos izolációról bővebben is olvashat itt: Why some dentists don’t give a rubber dam—and why some do.
Egyes fogorvosok fogközi faékeket alkalmaznak. A Per Styleitaliano.org, faék használata több előnnyel is járhat a preparáció során. Egyrészt megvédi a kofferdam gumit, amely könnyen elszakadhat az üregalakítás során. Másrészt az ínyt és a gumilepedőt apikális irányába tolhatja. Végül az ékek elkülöníthetik a fogakat arra az esetre, ha netán egyszerűsíteni kellene az approximális preparációt.6
Preparációs munka
A szükséges preparáció mértéke az éppen alkalmazott restaurációs eljárás típusától függően változik. Előfordulhat, hogy a diasztémák zárása, a metszőfogak élpótlása vagy azok héj-preparációja nem igényel sok munkát. A szuvas, esetenként nagymértékben károsodott fogak rendbehozása valószínűleg több preparációt igényel.7
Ilyen esetekben a felállított diagnózis, a kezelési terv és az orvos korábbi szakmai tapasztalata határozza meg a szükséges teendőket. Ugyanez igaz a restaurációs kezelés során alkalmazott anyagokra is. Lényegében a preparációs módszer határozza meg, milyen adhéziós technikával kötjük a restaurációs anyagokat a megmaradt ép foghoz.
A direkt restauráció üregalakítási folyamata 3 lépésből áll. Első a foghoz való hozzáférés biztosítása majd a szuvas anyag eltávolítása és végül a kialakított üreg falainak finírozása.7 Az preparációt követően, kompozittal történő restauráció előtt célszerű tükörrel ellenőrizni az üreg összetérő falainak textúráját, hogy kiderüljön, valóban sikerült-e eltávolítani a teljes carieszes területet, illetve kellően simák-e a preparált üreg falai. Erről amúgy caries indikátor anyag használatával is meggyőződhetünk a preparált üreg alján és oldalfalain. Ezt követi a zománc felérdesítése egy gyémánt fúró segítségével, mert ez elősegíti a kompozit rezin retencióját.8 Approximális preparációnál fém matricát vagy gyűrűt is lehet alkalmazni a megfelelő approximális falak kialakítása érdekében.6 Néhány caries-típusnál a zománc ferdére csiszolása is segíti a bondozást, illetve a tömőanyag és az egészséges fog közötti fokozatos átmenetet. A felületek gyémántfúróval történő felérdesítése ez esetben is jelentősen elősegítheti a mikromechanikai retenció létrejöttét.9
Letisztítás
Bondozás előtt mindenképpen szükséges a felület letisztítása, ugyanis a felszínén megtapadt preparációs maradékok rontják a bond hatékonyságát.
Mint az Journal of Prosthetic Dentistry [Prothetikai Szaklap] 2014-ben publikált tanulmányából is kiderül, az alkalmazott felülettisztítási technika jelentősen befolyásolja a bond erősségét és a kompozit rezin tömőanyag szilárdságát. Ehhez 25 moláris okklúziós felszínét hasonlították össze, amelyeket 5 csoportba osztottak a tisztítás módjától függően, beleértve a felületi homokfúvós csiszolást, az alkoholt, a polírozó gumit, egyéb szárító anyagot és persze kontroll-csoportot. A felületi homokfúvós módszert alkalmazó csoport szignifikánsan jobb eredményt ért el a felülettisztítás és a bond erősségének fokozása terén.10
Természetesen léteznek még egyéb módszerek is a felületek preparálására. A fogorvosok által egyik legkedveltebb a klórhexidin alkalmazása bondozás előtt). Ez az oldat eltávolítja a mikrobákat és egyéb szennyeződéseket, de ezen felül a fog preparált felszínéhez tapadva primerként is működhet, amely újranedvesíti a fog kollagéntartalmát, majd a bondozást követően kötődik a fog dentinjéhez. Népszerű változatai a Cavity Cleanser™ (BISCO) és a Consepsis™ (Ultradent Products). Egy másik lehetőség a GLUMA® (Kulzer), amely deszenzibilizáló és antimikrobiális ágensként is működhet a preparált felületen.
A tisztítás és a direkt restauráció egyéb módszereiről bővebben olvashat ide kattintva.
A bondozott direkt restaurációk hosszú élettartama és funkcionalitása a megfelelően alkalmazott technika függvénye. A terület megfelelő előkészítésével kezdődik, majd a célzott lépések betartásával folytatódik. Természetesen ennyiben még nem merül ki a megfelelő szaktudás iránti igény, de ha jó technikával eljutottak idáig, akkor legalább kiválóan megalapozták a további restaurációs feladatokat és ezáltal a legmagasabb színvonalú ellátást biztosítják pácienseik számára.
Hivatkozások
1. Fondriest J. Shade Matching In Restorative Dentistry: The Science And Strategies.. 1st ed. Pubmed; 2003:4. https://www.researchgate.net/publication/9006870_Shade_matching_in_restorative_dentistry_The_science_and_strategies. Accessed 3 February 2022.
2. Lowe, DDS, FAGD, FICD, FADI, FACD, FIADFE R. Composite Restorations: Subtleties in Shade and Technique. Dentalacademyofce.com. https://dentalacademyofce.com/courses/1972/PDF/1011cei_nuance_web2.pdf. Published 2010. Accessed 3 February 2022.
3. Davies, S., Gray, R. & Smith, P. Good occlusal practice in simple restorative dentistry. Br Dent J 2001;191:365-381. https://doi.org/10.1038/sj.bdj.4801185https://www.nature.com/articles/4801185. Accessed 4 February 2022.
4. Nasser A. Rubber Dam Isolation - When and Why to Use it? Part 1. BDJ Student. 2021;28(2):40-41. doi:10.1038/s41406-021-0201-y
5. Wang Y, Li C, Yuan H, et al. Rubber dam isolation for restorative treatment in dental patients. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9(9):CD009858. Published 2016 Sep 20. doi:10.1002/14651858.CD009858.pub2
6. Lazar D. Back to Basics: A step by step protocol - Styleitaliano.org. Styleitaliano.org. https://www.styleitaliano.org/back-to-basics-a-step-by-step-protocol/. Published 2022. Accessed February 4, 2022.
7. How bonding (dental composite) is placed. – The steps of the procedure. Aftercare and precautions. Animated-teeth.com. https://www.animated-teeth.com/tooth-bonding/a32-dentist-composite-fillings.htm. Accessed February 4, 2022.
8. Wilder, DDS A. Class 1 Composite Preparation & Restoration | Operative Dentistry.; 2020. https://www.youtube.com/watch?v=9HnK8xOcLW8. Accessed February 4, 2022.
9. Ritter A, Walter R, Roberson T. 9: Class III, IV, and V Direct Composite and Glass Ionomer Restorations. pocketdentistry.com. https://pocketdentistry.com/9-class-iii-iv-and-v-direct-composite-and-glass-ionomer-restorations/. Accessed February 4, 2022.
10. Erkut S, Yilmaz B, Bagis B, Küçükeşmen C, Ozdemir E, Acar O. Effect of different surface-cleaning techniques on the bond strength of composite resin restorations. J Prosthet Dent. 2014;112(4):949-956. doi:10.1016/j.prosdent.2014.05.001
A kép illusztráció, forrása: ANATOLIY GLEB / STOCK.ADOBE.COM
forrás: